Oppfølging etter konisering for ­adenocarcinoma in situ (AIS) og ­cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) – 1 algoritme har blitt til 3

I denne utgaven av Gynekologen vil vi presentere de nye algoritmene for oppfølging etter ­konisering, som ble endret fra januar 2023. De senere års fokus på AIS har vist oss at denne ­tilstanden ikke kan sidestilles med CIN. AIS skal utredes og behandles raskere, og kan ikke ha samme oppfølgings­algoritme som etter behandling for CIN slik det har vært inntil nylig. I likhet med sammenlignbare land har vi derfor laget egne algoritmer for kvinner konisert for AIS. Disse er å finne i CIN-kapittelet, Handlingsprogrammet for gynekologisk kreft. For utredning og ­behandling av ACIS/AIS i cytologi og biopsier vises det til avtalespesialist og postdoc, Ingrid Baasland, sin ­artikkel i Gynekologen 1-2021 [1].

Forskjellig risikoprofil for kreft

AIS er forstadiet til adenokarsinom mens CIN er forstadiet til plateepitelkarsinom i cervix. I 2021 fikk 370 kvinner diagnosen AIS mens 7560 fikk diagnosen CIN2-3 [2]. Antallet premaligne lesjoner har økt [3]. Når det gjelder livmorhalskreft ser vi at ­andelen plateepitelkarsinom synker, mens den for adenokarsinom stiger (Fig. 1). Det foreligger en betydelig risiko for at kvinner med AIS i cytologi allerede har kreft. Upublisert data fra Kreftregisteret viser at 89 kvinner fikk påvist AIS i cytologiprøven i 2020. Innen et år fikk 26% påvist livmorhalskreft og 1 % annen gynekologisk kreft, mens 62% hadde behandlingstrengende forstadier. Totalt sett fikk 89% påvist en behandlingstrengende tilstand innen 1 år. Det kan synes som om cytologi har lavere sensitivitet for AIS og adenocarcinom, og man kan også ha inntrykk av at denne tilstanden utvikler seg raskere. 

Utredning og behandling

Forholdet mellom AIS:CIN er ca 1:20, som gjør AIS til en mer sjelden tilstand. Behandlingen bør derfor være på få hender, og opp­følgingen bør i første omgang være hos gynekolog. ­Diagrammet under er hentet fra AIS-avsnittet i CIN-kapittelet, Handlings­programment for gynekologisk kreft, og gir en god oversikt over anbefalt utrednings- og behandlingsflyt. Merk at ­biopsier bør tas innen 4 uker etter cytologidiagnose, og at pasienten bør være ferdig behandlet innen 8 uker etter cytologidiagnosen ble stilt. Dette forutsetter at man ber om prioritert svar, helst innen 1 uke. Det er kontraindisert å konisere AIS med trekantslynge, og det kan være en fordel å gjøre behandlingen med bueslynge eller sylindereksisjon i narkose for å få optimale betingelser. Kvinner med videre fertilitetsønske skal behandles annerledes enn de som er ferdige med barn. 

Oppfølging av AIS med frie og ufrie render etter konisering

Fri rand er en mer usikker vurdering ved AIS, fordi 50% av AIS-tilfellene er multifokale. Ved ufri rand er risikoen for gjenværende sykdom signifikant høyere enn ved fri rand (49% vs 16.5%)[4], og vesentlig høyere enn ved tilsvarende etter konisering for CIN (17% vs 3.7%)[5]. Derfor bør kvinner konisert for AIS følges tettere opp etter behandling. Dessuten er det her viktig å skille mellom kvinner med fertilitetsønske og de som er ferdige med barn. Ved avsluttet barneønske er terskelen for å anbefale hysterektomi lav. Ved fertilitetsønske og positiv HPV i etterkant er det viktig å vite om dette er en persisterende infeksjon eller ny smitte. Dersom HPV-genotypen ikke er angitt i cytologisvaret før konisering, kan man be om genotyping av konpreparatet. Enkelte laboratorier må da sende vevssnitt videre til sentraliserte laboratorier. Dette vil skape noe merarbeid både for gynekologen som følger opp pasienten og for laboratoriene, men gjelder få kvinner hvert år. 

CIN-algoritmen post kon – nesten uendret

Det eneste som er endret med post kon-algoritmen for CIN, er at 12 månederskontrollen er tatt bort. Dette har flere andre land også gått bort fra (eksempelvis England og Sverige). Forutsetningen for å kunne droppe 12 månederskontrollen er at første kontroll med cytologi og HPV er representativ med både sylinder- og plate­epitel. Neste kontroll er etter 3 år med HPV test, og deretter skal kvinnen HPV testes hvert 5. år livet ut. 

Hvorfor ikke gjøre hysterektomi direkte

Hvorfor gjøres ikke hysterektomi direkte dersom biopsiene viser AIS eller mikroinvasivt plateepitelkarsinom og kvinnen er ferdig med barn? Det kan foreligge begynnende cancer selv om biopsiene kun viser dysplasi. Konisering har derfor stor verdi for å kartlegge utbredelsen av eventuell mikroinvasiv sykdom både for adenokarsinom og plateepitelkarsinom. For at planlegging av riktig operasjonsmetode eller annen behandling skal bli så god som mulig, er det derfor en fordel at det gjøres diagnostisk konisering i forkant. Tall fra en multisenterstudie viser dessuten at kvinner som ble konisert før hysterektomi for tidlig stadium av livmorhalskreft (i artikkelen 1B1), hadde signifikant lavere risiko (OR 0.31) for ­residiv [6]. ­Studien viser også at etter konisering var residivrisikoen ved endoskopisk og åpen kirurgi lik. Derimot var residivrisikoen 5,6 ganger høyere ved laparoskopisk operasjon versus åpen kirurgi ­dersom kvinnen ikke var konisert i forkant [7]. Dersom det fore­ligger makroskopisk tumor, trer andre retninge­linjer i kraft.

Endringer i tråd med ny kunnskap

Innføring av HPV-screening sammen med vaksinering vil føre til en nedgang i forekomsten av både CIN, AIS og livmorhalskreft. I mellomtiden må vi ha retningslinjer som ivaretar disse pasientgruppene på best mulig måte ut fra dagens kunnskap. Algoritmene kan virke overveldende, men målet er å gi en bedre og mer målrettet oppfølging. Har man en konkret pasienthistorie foran seg, vil de fleste se at løpet er lettere å følge og at man får svar på flere spørsmål i forhold til oppfølgingen. I de tilfellene løpet ikke kan følges ved hjelp av algoritmene, anbefales diskusjon med erfarne kollegaer, patologen og sentraliserte avdelinger.