Hva skal barnet hete? 

Fra Stein-Leventhal syndrom via polycystisk ovariesyndrom (PCOS) til reproduktivt metabolsk syndrom. Man har lenge diskutert et bedre navn for PCOS. Navnet polycystisk ovariesyndrom antyder at det er en sykdom i eggstokkene med cyster som viktig komponent. Vi vet i dag at PCOS er sammensatt med flere fenotyper og mangefasettert symptombilde, der polycystisk ovarie-morfologi ikke er nødvendig for diagnosen. Man ønsket et navn som bedre beskrev tilstanden og som er akseptabelt og ikke stigmatiserende for pasientgruppen. Pasientrepresentanter ønsket ikke ha «androgener» eller «ovarier» med i navnet. Reproduktivt metabolsk syndrom er et godt navn, da det belyser at tilstanden/ syndromet i stor grad affiserer både reproduktiv og metabolsk helse, og ikke er begrenset til kvinner i fertil alder, men følger dem hele livet. En endelig beslutning og lanseringen av det nye navnet vil komme fra pasientorganisasjonene. Tanken er at PCOS og reproduktivt metabolsk syndrom skal brukes parallelt i vitenskapelige artikler i 5 år for så å fase ut PCOS.

International evidence-based guideline for assessment and management of polycystic ovary syndrome 

Helena Teede, professor i endokrinologi fra Melbourne, tok initiativet til en evidensbasert veileder for behandling av PCOS i 2016, som fikk navnet International evidence-based guideline for assessment and management of polycystic ovary syndrome. En tverrfaglig gruppe av forskere, klinikere og pasientrepresentanter forhåndsdefinerte en rekke spørsmål som man ønsket å besvare basert på eksisterende vitenskapelig evidens. De fleste store internasjonale foreninger for gynekologi og endokrinologi støttet opp om veilederen, blant annet NFOG, ESHRE og ENDO. 

Profesjonelle bibliotekarer og statistikere gjorde litteratursøk og analyser som ble lagt frem for fem tematisk baserte tverrfaglige ekspertgrupper (med 12-15 spesialister fra hele verden i hver gruppe) for å vurdere evidensen, trekke konklusjoner og til slutt ende opp med en gradert anbefaling. Også her var pasientrepresentantene tungt involvert. Prosessen er nøye dokumentert og helt transparent. 

Veilederen er tilgjengelig for alle og er helt gratis. Den ble publisert i 2018, og en ny revidert versjon kommer sommeren 2023. 

Målet er at saklig, godt dokumentert og evidensbasert informasjon skal være tilgjengelig for flest mulig kvinner med PCOS og minimalisere forskjeller i behandlingstilbud som oppstår grunnet usikkerhet og begrenset kunnskap hos leger og andre profesjonelle. En viktig aspekt er å minske forskjellene i diagnostikk og behandling av PCOS i rike og fattige land. Veilederen blir et viktig verktøy å lene seg mot i en jungel av synsere, influensere, og ideologisk baserte rådgivere.

Håndtering og behandling av PCOS (uten aktuelt barneønske) 

Per i dag har vi ikke noen behandling som retter seg spesifikt mot patogenesen(e) av PCOS og «helbreder» PCOS. Tradisjonelt har behandlingen tilbudt kvinner med PCOS rettet seg mot spesifikke symptomer som akne, hirsutisme, blødningsforstyrrelser, overvekt og barnløshet. Trenden er at vi må tenke mere helhetlig og tverrfaglig i møte med kvinner med PCOS. En gjennomgående kritikk fra kvinner med PCOS – tydelig i riksdekkende media og sosiale medier – er at det tar for lang tid å få diagnosen, at man får lite/utilstrekkelig informasjon fra leger og at det ikke foreligger noen langsiktig plan om oppfølging. Pasientene er ikke trygge på at de er «i gode hender» og søker seg til alle mulige alternative informasjonskilder og behandlingstips der et utvidet symptomarsenal blir knyttet til PCOS – som ikke nødvendigvis er relatert til PCOS. 

Jeg prøver meg på å skissere en stegvis og strukturert tilnærming 

1. Tenk PCOS 
2. Sørg for å raskt avkrefte eller bekrefte diagnosen. Jeg minner her om diagnosekriteriene, sitert fra NGFs veileder i gynekologi: 

Minst 2 av 3 kriterier skal være tilstede for å stille diagnosen PCOS:

1) oligo-anovulasjon

2) hyperandrogenisme/hyperandrogenemia

3) polycystiske eggstokker

Diagnose bør ikke stilles før 8 år postmenarche eller hos kvinner < 19 år fordi symptomatologi ved PCOS overlapper med fysiologiske fenomener i tenårene (uregelmessig menstruasjon, akne og multicystiske ovarier). Kvinnen skal ikke være gravid og hormonell prevensjon bør seponeres i 3 måneder dersom androgennivåer skal benyttes som ledd i diagnostikk av PCOS.

Man må utelukke andre tilstander som kan gi oligo-anovulasjon og hyperandrogenisme.

Oligo-anovulasjon

Fra 1-3 år etter menarche

• Sykluslengde < 21 eller > 45 dager

Fra 3 år etter menarche til perimenopause

• Sykluslengde < 21 eller > 35 dager - eller -
• Mindre enn 8 sykluser per år 

Hyperandrogenisme

Defineres som kliniske og/eller biokjemiske tegn på hyperandrogenisme.

Klinisk hyperandrogenisme:

• Voksne: Akne - eller - hirsutisme - eller - mannlig type alopesi
• Tenåringer: Alvorlig akne - eller - hirsutisme
• Modified Ferriman Gallway score (mFG) bør benyttes for å standardisere bedømming av hirsutisme.
• Bare terminalhår skal bedømmes (ikke vellushår). Hirsutisme ved mFG ≥ 4 hos nordiske kvinner, ≥ 6 hos enkelte andre etnisiteter
• Ludwig visual scale bør benyttes for å bedømme alopesi

Biokjemisk hyperandrogenisme:

• Bedømming av biokjemisk hyperandrogenisme kan benyttes dersom klinisk hyperandrogenisme er usikker
• Fri testosteron index (FTI) > 0,6 FTI = (testosteron/SHBG) x 10
• Androstendion og DHEAS (dihydroepiandrosteron-sulfat) har begrenset nytte

Polycystisk ovarium

Vaginal ultralydundersøkelse med nyere apparat, transducerfrekvens ≥ 8 MHz:

• ≥ 20 follikler per ovarium mellom 2-9 mm i diameter i største snitt - eller -
• ovarievolum ≥ 10 cm3 (uten corpus luteum, cyster eller dominante follikler) Transabdominal ultralyd
• Ovarievolum ≥ 10 cm3 per ovarium Alder < 8 år etter menarche
• Ultralyd bør ikke benyttes på grunn av høy forekomst av multicystiske ovarier

3. Kartlegg om hun har annen komorbiditet: Fedme? Hypertoni? Type 2 diabetes? Astma? Migrene? Depresjon? Spiseforstyrrelse? Er disse tilstandene diagnostisert? Optimalt behandlet? Selvsagt er det ikke vi gynekologer som skal diagnostisere og behandle disse ko-morbiditetene, men man kan be fastlegene om å utrede og behandle.

4. Hva er kvinnens aktuelle problem og bekymring med PCOS?

5. Følgende basisbehandling bør deretter vurderes og diskuteres med kvinnen:

Livsstil 

Vektkontroll er det mest grunnleggende, men også det vanskeligste. Best mulig vektkontroll og mest mulig normal BMI er det viktigste for både reproduktive og metabolsk helse. Det er alle studier enige om. Alle symptomer og komplikasjoner til PCOS forverres med vektoppgang, og nesten alle forbedres med vektnedgang (hos overvektige). Mange kvinner med PCOS gir uttrykk for stor frustrasjon over å få beskjed om å gå ned i vekt. Vi vet også at det er vanskelig å redusere vekt gjennom minsket kaloriinntak, men den virkelig store utfordringen er å holde vekten nede på lang sikt. Det er et tankekors at vi anbefaler et tiltak der sannsynligheten for å mislykkes er over 90 % uten medisinsk og/ eller kirurgisk hjelp og oppfølging. Mer om vektreduserende medisiner lenger ned.

Fysisk aktivitet er anbefalt og bra for mye, men ikke for vektnedgang. Det trengs mye mer intensiv og mange flere timer fysisk aktivitet for å gå ned i vekt enn de fleste av pasientene har mulighet eller motivasjon til å gjennomføre. Men, fysisk aktivitet fremmer kondisjon, styrke og psykisk helse, og det er derfor sterkt anbefalt ved PCOS. 

Røykestopp er innlysende, men glemmes ofte.

Medikamentell behandling 

Metformin 

• Metformin er anbefalt til alle kvinner med PCOS som har BMI>25. OBS! Kvinnen trenger ikke ha insulinresistens for at metformin forsøkes. Også kvinner med normal BMI og tenåringer med symptomer på PCOS kan prøve metformin. 
• Metformin kan kombineres med p-piller eller antiandrogen behandling. 
• Effekten virker først og fremst på:
• Insulinresistens, reduserer FTI. Sammen med livsstilsendringer reduserer dette vekten.
• Ovulasjoner/menstruasjoner. Regulerer, men er mindre effektiv enn klomifensitrat og letrozol. 
• Graviditetssjansen. Øker denne, men er mindre effektiv enn klomifensitrat og letrozol. 
• «Søtsug»
• Det er nødvending med god informasjon, langsom opptrapping og instruksjoner om at metformin må tas sammen med mat. 
• Oppfølging, evt. dosejustering og evt. tilskudd av folat og B-vitaminer er viktig. 
• Dosen bør være den maksimale tolerable dose, opp til 2000- 2500mg ganger daglig, fordelt på to eller tre doser. Det er vanskeligere å ta medisinen tre ganger daglig, men dette gir muligens mindre bivirkninger. Man kan prøve seg frem. Jeg foreslår oftest å ta metformin sammen med frokost og middag. 
• MetforminSR («slow release») kan være et alternativ for å øke compliance. 

Kombinerte p-piller

• Kombinerte p-piller anbefalt til de som ikke planlegger graviditet, og har følgende virkninger: 
• Reduserer hyperandrogene symptomer som akne og hirsutisme 
• Regulerer blødninger 
• Gir endometriebeskyttelse 
• Kombinerte p-piller kan gjerne kombineres med metformin. 
• Det er ikke noen forskjell mellom høy og lav-dose østrogen eller type gestagen når man behandler hirsutisme, og per i dag er det ikke evidens for å anbefale spesifikke doser eller kombinasjoner av østrogener og gestagener. 

Gestagen-only pill, p-stav og hormon-IUD 

• Man bør ikke behandle PCOS-symptomer med prevensjonspreparater som kun inneholder gestagen. Lavdose gestagenprevensjon kan selvfølgelig brukes der østrogener er kontraindisert eller ikke tolereres. 
• Det er østrogener som gir økt SHBG og redusert biologisk aktivt testosteron. Noen gestagener har androgen effekt, og følsomheten for gestagene bivirkninger varierer. 
• Det er utilstrekkelig dokumentasjon på effekten av prevensjonsmiddel som kun inneholder gestagen på PCOS-symptomer. 

Behandling mot hirsutisme 

• Laser 
• Laserbehandling har god og vedvarende effekt, aller best hos kvinner med lys hud og mørkt hår. 
• Kvinnene må ofte ha en årlig, kort etterbehandling. 
• De fleste helseforetak dekker ikke kostnadene. 
• Spironolactone antiandrogen 
• Spironolactone anbefales først etter minst 6 måneders forsøk med kombinerte p-piller mot hirsutisme. 
• Behandlingen skal alltid kombineres med sikker prevensjon. 

GLP-1-analoger (semaglutid og liraglutid)– en lovende behandlingsmulighet 

• GLP-1-analoger er foreløpig ikke godkjent på PCOS som indikasjon alene, men er godkjent på indikasjonen type 2 diabetes og behov for vektreduksjon. 
• Medikamentet fås ikke på blåresept, noe som medfører en kostnad for pasienten på ca. 1200-3200 kroner i måneden. 
• Medikamentene gir i gjennomsnitt 17% vektnedgang, og det gir ikke hypoglykemi. 
• Behandlingen kan brukes for å oppnå vektreduksjon hos kvinner med PCOS og overvekt. 
• Det er viktig med bruk av sikker prevensjon når GLP-1-analoger brukes. 
• Behandlingen reduserer fettlever (non-alcoholic fatty liver). 
• Det er gjort flere studier på PCOS med lovende resultater. 
• Det er høy sannsynlighet for vektøkning etter opphold eller avsluttet behandling med GLP-1 analoger. 

Inositol 

Det er stor interesse blant kvinner med PCOS for inositol. Inositol selges reseptfritt i apotek og postordre som kosttilskudd. Myo-inositol fremmer GLUT4-translokasjon til plasmamembranen for glukoseopptak. Medikamentet oppfattes som «alternativ» behandling av PCOS «uten» bivirkninger. Til tross for mange kliniske studier over flere tiår har man ikke kunnet påvise en tydelig klinisk effekt. Problemet er små studier med svakt studiedesign og stor rapporteringsbias når det gjelder effekt. Informasjonsreguleringen for inositol er ikke så streng som for legemidler, og det forekommer feilinformasjon i reklameform. Inositol er ikke skadelig. Det finnes noe evidens for at inositol har positiv effekt på serumnivåer av testosteron og kolesterol.

PCOS og graviditet 

Alle leger kjenner til at kvinner med PCOS har eller kan ha nedsatt fertilitet. Det er også det mange kvinner får med seg etter besøket på legekontoret, gjerne forstått av dem selv som at de ikke kan bli gravide. Dette er veldig uheldig. Jeg foreslår at vi heller sier at «kvinner med PCOS blir gravide og føder barn i nesten like stor utstrekning som kvinner uten PCOS, men det kan ta lenger tid å bli gravid, og de kan trenge hjelp til å oppnå det». 

PCOS har innvirkning på graviditet også når kvinnen først er blitt gravid. Igjen prøver jeg meg på en systematisk tilnærming: 

1. PCOS diagnosen bør stå på kvinnens Helsekort, og den som følger henne opp bør ha kjennskap til hvilken betydning PCOS kan ha for graviditeten. 
2. Leger og jordmødre bør være klar over at kvinner med PCOS har økt forekomst av de fleste svangerskapskomplikasjonene sammenlignet med kvinner uten PCOS, også i BMI- og aldersmatchede studier. Kvinnene med PCOS har: 
1. Større vektoppgang under graviditeten 
2. Oftere svangerskapsdiabetes – 1 av 4 utvikler det • Oftere spontanaborter (tidige og sene) og preterme fødsler 
3. Oftere preeklampsi og hypertensjon i graviditet 
4. Økt forekomst av intrauterin vekstretardasjon og SGA-barn (small for gestational age)
   
   Den økte risikoen for alle disse komplikasjonene er delvis relatert til overvekt og fedme, men risikoen er økt hos kvinner med PCOS selv om man justerer for BMI, alder, konsepsjonsmåte og sosioøkonomisk status.
3. Kvinner med PCOS bør følge den generelle anbefalte vektoppgangen i graviditeten basert på pregravid BMI. 
4. Kvinner med PCOS bør følge generelle anbefalinger og rutiner for svangerskapsoppfølgning i Norge.

I tillegg bør kvinner med PCOS: 

Optimalt sett screenes før graviditet for hypertensjon og diabetes (måle blodtrykk og ta en HbA1c) 

• Screenes med HbA1c for type 2 diabetes i første trimester 
• Gjennomføre glukosebelastningstest ved svangerskapsuke 24-28 
• Ha lav terskel til å gjennomføre 24-timers blodtrykksmåling ved økende blodtrykk 
• Ha lav terskel for å søke hjelp og bli undersøkt ved symptomer på truende prematur fødsel 
• Ha lav terskel for å bli henvist til føtometri i tredje trimester 

Metformin i graviditet

• Metformin er ikke teratogent, og det er ikke farlig å bruke metformin i graviditet. 
• Metformin forebygger ikke svangerskapsdiabetes og preeklampsi. 
• Metformin forebygger preterme fødsler. 
• Man skal ikke rutinemessig bruke metformin i graviditet hos kvinner med PCOS. Studier tyder på at fostre som er eksponert for metformin intrauterint har økt risiko å utvikle overvekt/ fedme i barneårene. 
• Man kan vurdere metformin hos kvinner med økt risiko for preterm fødsel (tidligere seneaborter, fortidige fødsler). Da bør de ha tilskudd av folat i hele graviditeten.

PCOS – 40+ 

Mange lærebøker og vitenskapelige artikler starter med at «PCOS er den vanligste hormonforstyrrelsen hos kvinner i fertil alder». For 15-20 år siden fikk de fleste kvinner med PCOS diagnosen først ved utredning for barnløshet. Når de ble gravide, gikk diagnosen i glemmeboka både hos pasienten og legen. PCOS følger kvinnen hele livet, også inn i menopause. Det bør hennes gynekolog og fastlege være klar over. 

Kvinner med PCOS har økt forekomst av: 

• Prediabetes og type 2 diabetes 
• Ikke-alkohol-relatert fettlever 
• Hypertensjon 
• Hyperkolesterolemi 
• Hjerte-kar sykdommer 
• Endometriecancer Det er derfor anbefalt at kvinner med PCOS: 
• Kontrollerer blodtrykk hvert 1.-3. år 
• Kontrollerer HbA1c annethvert år, evt. oftere avhengig av risikoprofil 
• Kolesterolnivåer (de som har overvekt/fedme)